農村社保每人150元，生病住院怎么報？

　　2017-03-20

　　2017年醫保報銷(xiāo)流程及條件 醫療保險就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢(qián)，有人也從里拿錢(qián)。只要資金池還有結余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。

　　農村社會(huì )醫療保險如何報銷(xiāo)？

　　我們公司小編匯總信息如下：

　　社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)流程圖

　　購藥醫保報銷(xiāo)須知：

　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時(shí)不計入社會(huì )統籌，全部由個(gè)人賬戶(hù)支付，如果個(gè)人帳戶(hù)金用完，可以用現金支付。

　　門(mén)診醫保報銷(xiāo)流程及注意事項：

　　報銷(xiāo)時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì )保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)科醫生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件；3.門(mén)診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務(wù)統一醫療機構門(mén)診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門(mén)診費用明細清單或醫生開(kāi)具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷(xiāo)售統一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

　　帶齊以上資料到當地社保中心相關(guān)部門(mén)申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請人辦理門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)時(shí)，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的金額，再核定應報銷(xiāo)金額。

　　住院醫保報銷(xiāo)流程及注意事項：

　　1.入院或出院時(shí)都必須持醫療保險IC卡到各定點(diǎn)醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時(shí)個(gè)人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發(fā)生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫療費自負。

　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線(xiàn)：起付線(xiàn)各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個(gè)基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。

　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經(jīng)三級以上定點(diǎn)醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構醫療保險管理部門(mén)審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。

　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷(xiāo)標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷(xiāo)金額。

　　4.在定點(diǎn)醫療機構出院時(shí)，各定點(diǎn)醫療機構會(huì )按照相關(guān)政策計算醫保報銷(xiāo)金額和個(gè)人應該自付的金額，其報銷(xiāo)金額由定點(diǎn)醫療機構和市區社會(huì )保險經(jīng)辦機構結算，個(gè)人應該自付的金額由定點(diǎn)醫療機構和參保人員本人結算。

　　商業(yè)醫療保險怎么報銷(xiāo)

　　情形一：額外補充費用報銷(xiāo)型保險的人群

　　根據社會(huì )保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會(huì )醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進(jìn)行理賠。

　　優(yōu)保網(wǎng)專(zhuān)家稱(chēng)，保險公司會(huì )先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數。

　　示例：假設商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商?？少r付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷(xiāo)80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險公司承擔。

　　以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。

　　優(yōu)保網(wǎng)專(zhuān)家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷(xiāo)，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷(xiāo)社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷(xiāo)申請使用。

　　對于用人單位支付醫療費用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì )保險。

　　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群

　　這兩種類(lèi)型的商業(yè)保險和社會(huì )醫療保險在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專(zhuān)家稱(chēng)，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時(shí)還沒(méi)有開(kāi)始治療，被保險人可憑借醫院開(kāi)具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續治療可以順利進(jìn)行。

　　同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進(jìn)行報銷(xiāo)的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營(yíng)養費的補償。

　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發(fā)票向社保機構申請治療費用的報銷(xiāo)。

　　從報銷(xiāo)情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會(huì )醫療保險進(jìn)行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時(shí)性，增加保障項目。

　　如何按規定享受基本醫療保險待遇？

　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫療保險年度內累計中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過(guò)3個(gè)月的重新計算參保年限。

　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領(lǐng)取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。

　　個(gè)人賬戶(hù)支付下列醫療費用：門(mén)診、急診的醫療費用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過(guò)基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個(gè)人負擔的醫療費用。個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由本人自付。

　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀(guān)并收入住院治療的，其住院前留觀(guān)7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫療費用。

　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點(diǎn)醫療機構就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個(gè)人自付的。北京醫療保險具體報銷(xiāo)條件及流程

　　一、門(mén)診費用

　　(一)報銷(xiāo)范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫療保險定點(diǎn)醫院或專(zhuān)科醫院，中醫醫院和A類(lèi)醫院(友誼、宣武、廣安門(mén)中醫、同仁、協(xié)和、北醫三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽(yáng)、健宮、良鄉)發(fā)生的普通門(mén)診、急診費用。

　　(二)報銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內發(fā)生的普通門(mén)診急診費用在職人員累計超過(guò)2000元，2000元以上的部分大額醫療互助基金支付50%，個(gè)人自付50%。退休人員累計超過(guò)1300元，1300元以上的部分布滿(mǎn)70周歲的大額醫療互助基金支付70%個(gè)人自付30%，70周歲以上的大額醫療互助基金支付80%，個(gè)人自付20%。一個(gè)自然年度內支付限額2萬(wàn)元。

　　(三)就醫管理：普通門(mén)診，急診費用個(gè)人現金支付，發(fā)生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫院開(kāi)具專(zhuān)用處方并加蓋醫療保險外購專(zhuān)用章，再到定點(diǎn)藥店購藥。

　　(四)報銷(xiāo)流程：一個(gè)自然年度內累計超過(guò)起付標準，參保人員將單據交到單位或社保所，單位或社保所將單據錄入企業(yè)版，將電子信息及單據申報到醫保中心。醫保中心在15個(gè)工作日內完成審核，結算，支付工作。

　　(五)申報材料：普通門(mén)診、急診收據，醫療保險處方(處方雙劃價(jià))，檢查治療的費用明細。

　　(六)申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。

　　二、住院費用

　　(一)報銷(xiāo)范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫療保險定點(diǎn)醫院或專(zhuān)科醫院，中醫醫院和A類(lèi)醫院發(fā)生的住院費用。

　　(二)報銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔，以三級醫院為例，起伏標準：3萬(wàn)元，在職85%，退休91%，3萬(wàn)-4萬(wàn)在職90%，退休94%，4萬(wàn)以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個(gè)結算周期。精神病住院360天為一個(gè)結算周期，起伏標準減半。一個(gè)自然年度內統籌基金支付7萬(wàn)元。住院大額支付10萬(wàn)元，住院大額的支付比例一律為70%。

　　(三)就醫管理：就醫時(shí)請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個(gè)人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。發(fā)生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍。

　　(四)報銷(xiāo)流程：出院時(shí)醫院與個(gè)人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷(xiāo)金額由醫院與區醫保中心結算。

　　三、門(mén)診特殊病

　　(一)報銷(xiāo)范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續后，發(fā)生的門(mén)診特殊病用藥范圍內的門(mén)診醫療費用。

　　(二)報銷(xiāo)比例：報銷(xiāo)比例同住院。門(mén)診特殊病的結算周期是360天為一個(gè)結算周期。

　　(三)就醫管理：參保人員只能選擇一家醫院作為特殊病定點(diǎn)醫院，就醫時(shí)請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個(gè)人只需交納個(gè)人自費和自負部分金額，統籌基金報銷(xiāo)金額由醫院與區醫保中心結算。

　　(四)報銷(xiāo)流程：參保人員將單據交到單位或社保所，單位將單據申報到醫保中心。醫保中心當日完成審核，結算，支付工作

　　醫療保險報銷(xiāo)需要到當地醫療管理中心或指定醫療機構醫保結帳窗口報銷(xiāo)。 其手續包括：本人身份證，醫?？?，原始發(fā)票，用藥清單，病歷本等其它材料。在辦理出院時(shí)就可在醫保結賬窗口報銷(xiāo)，非常方便。

　　醫保門(mén)診報銷(xiāo)各地的規定不一樣，在起付線(xiàn)以上一般只對特殊疾病的門(mén)診費用進(jìn)行報銷(xiāo)，比如成都市規定：包括慢性白血病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析血液透析、.器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、糖尿病、原發(fā)性高血壓病、多耐藥肺結核、精神分裂癥等在內的幾十大類(lèi)疾病和一些常規檢查、輸液等才能享受門(mén)診報銷(xiāo)，到醫院看感冒不能享受門(mén)診報銷(xiāo)；城鎮職工不能和城鄉居民一樣，享受洗胃、血常規、皮試、肌肉注射等費用的門(mén)診報銷(xiāo)。門(mén)診報銷(xiāo)比例大概在80%左右。

　　住院醫療的報銷(xiāo)不是對所有住院費用都會(huì )報銷(xiāo)，報銷(xiāo)是按（總費用—門(mén)檻費—自費部分—部分自費部分）*報銷(xiāo)比例,報銷(xiāo)比例=[（75+年齡*0.2）/100]，門(mén)檻費與醫院級別掛鉤，一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，總的來(lái)講，醫院級別越低報銷(xiāo)比例越高，年齡越大報銷(xiāo)比例也越大。

　　1、北京市推行持卡就醫，門(mén)診費用只需要交納自費和自付部分，請注意需持醫?？⊕焯柧驮\。

　　職工門(mén)診起付線(xiàn)是1800元，社區醫院報銷(xiāo)90%，其它醫院報銷(xiāo)70%，限額2萬(wàn)元

　　2、住院醫療在出院時(shí)進(jìn)行結算，報銷(xiāo)的金額做統籌基金記賬，個(gè)人支付自費和自付部分即可辦理出院。

　　職工住院起付線(xiàn)1300元，以三甲醫院為例，1300-3萬(wàn)元部分報銷(xiāo)85%，3-4萬(wàn)元部分報銷(xiāo)90%，4萬(wàn)元以上，報銷(xiāo)95%，封頂線(xiàn)10萬(wàn)；10萬(wàn)元以上，有大額互助基金報銷(xiāo)，報銷(xiāo)比例85%，封頂線(xiàn)20萬(wàn)元。

　　其他人員醫保的相關(guān)利息請參看我的博客《北京社會(huì )保險簡(jiǎn)述》。

　　醫療保險

　　2）、職工醫療保險繳費基數和比例：▲基本醫療：2009年7月1日起，廣州市的繳費基數調整為3780元，基本醫療保險繳費的比例仍為9%，如果按基數的60%買(mǎi)： 3780×60%×9%=204.12元（如果有單位的職工，雇主出7%，雇員出2%，）▲重大疾?。?/p>

　　3780×0.26%﹦9.83

　　▲補充醫療： 3780×0.5%=18.9元）三項相加：204.12＋9.83＋18.9=232.85元。 所繳費用，142.13元屬?lài)医y籌金，90.72元為個(gè)人賬戶(hù)資金。國家統籌金：3780×60%×7%＝158.76-45.36＋9.83＋18.9=142.13

　　個(gè)人賬戶(hù)：

　　1）繳費基數的2% ，另加劃入個(gè)人賬戶(hù)2%，

　　3780×60%×2%+45.36＝90.72（每人都一樣）

　?。?為了平衡職工與靈活就業(yè)人員國家統籌金，廣州市政府制定了在統籌金中每月劃入個(gè)人賬戶(hù)：

　　35周歲以下為1%， （22.68）

　　滿(mǎn)35周歲之45周歲以下2%， (45.36)

　　滿(mǎn)45周歲至退休前為2.8% ， （63.5）

　　退休人員為5.1 。 （115.67）

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